|
|
BIMBINGAN IBADAH HAJI
AZPHEM
( Az Ziyadah Paket Haji Eksekutip Muslim )
Bismillaahirrohmaaniirrohiim
Saya yang bertanda tangan pada kolom calon jamaah haji di bawah ini mohon didaftarkan sebagai calon jamaah haji Indonesia bersama rombongan AZPHEM untuk atas nama sebagai berikut :
I. Identitas Diri
1. Nama lengkap :
Nama Panggilan :
Nama Orang Tua :
2. Jenis Kelamin : Pria / Wanita
3. Tempat tanggal lahir :
4. Nomer KTP :
5. Alamat KTP :
Alamat Rumah :
Telepon : Rumah : Kantor :
( bila tidak ada, gunakan via telp. )
6. Pendidikan terakhir : SD / SLTP /SLTA / D3 / S1 / S2 / S3 ( )
7. Pekerjaan , nama kantor :
8. Mahrom :
9. Ciri-ciri :
Rambut : Tinggi Badan : cm Ciri Istimewa :
Alis : Berat Badan : kg
Hidung : Gol. Darah :
10. Pernah ke tanah suci : Pernah / Belum pernah
11. Baca huruf arab : Lancar / Tidak lancar / Tidak bisa
12. Pilihan ukuran baju : S / M / L / XL / XLL
II. LAIN-LAIN
a. Menyerahkan photo copy KTP sebanyak 4 lembar
b. Menyerahkan Pas Photo ukuran 2 X 3 = 30 lbr, 3 X 4 = 12 lbr, 6 X 6 = 12 lbr
( Jumlah sengaja diperbanyak sebagai cadangan )
c. Menyerahkan sebagian biaya bimbingan minimal Rp 1 juta
Jakarta,
Ketua AZPHEM Calon Jamaah Haji
( H. Lutfie, SE ) ( )
